Sơ Cứu Gãy Xương Cẳng Chân

Đại cương Định nghĩa:Gãy xương cẳng chân là gãy dưới khớp gối 5cm và trên khớp cổ chân 5cm (có hoặc không kèm với gãy xương mác)Đặc điểm giải phẫu cẳng chân Đặc điểm về xương cẳng chânCẳng chân gồm 2 xương là xương chày và xương mác.

Bạn đang xem: Sơ Cứu Gãy Xương Cẳng Chân


Nằm ở phía trong cẳng chân, hơi cong hình chữ S ( ở trên hơi cong vào trong và ở dưới hơi cong ra ngoài). Thân xương chày có hình lăng trụ tam giác trên to, dưới nhỏ, có ba mặt (trong, ngoài và sau). Mặt trong chỉ có da che phủ, không có gân cơ. Mặt ngoài có các cơ cẳng chân trước bám. Mặt sau, ở trên có một gờ chếch xuống dưới, vào trong gọi là đường bám cơ dép hay đường chếch. Dưới đường chếch có lỗ nuôi xương ( nơi động mạch nuôi xương chày được tách ra từ động mạch chày sau) đi vào nuôi xương chày. Bờ trước có mào xương chày là mốc xác định khi nắn chỉnh xương gãy. Bờ trong chỉ có da, bờ ngoài có cân liên cốt rất dày và dính vào bờ này.Đầu trên xương chày rất to có hình khối vuông, có mặt khớp với lồi cầu xương đùi gọi là mâm chày, ở phía dưới có lồi củ chày là nơi dây chằng bánh chè bám vào.Đầu dưới xương chày hơi nhỏ hơn đầu trên nhưng có hình khối vuông: mặt dưới tiếp giáp với xương sên, mặt trước có gân các cơ duỗi đi qua, mặt sau có rãnh chéo gân cơ gấp riêng ngón cái chạy qua, mặt ngoài có diện khớp với xương mác, mặt trong là mắt cá trong.Ống tủy xương chày to ở hai đầu, eo hẹp ngắn ở giữa như chiếc đồng hồ cát, hai đầu là xương xốp, ở giữa là xương cứng.Xương chày người Việt Nam dài trung bình 33,6 cm (không tính các gai xương).
*
Hình 1: Chụp cắt lớp vi tính cắt ngang cẳng chânA
: 1/3 T xương chày; B: 1/3 G xương chày; C: 1/3 G - D xương chày;D: 1/3 D xương chày; E: đầu dưới xương chày.
Là một xương dài nằm ngoài xương chày. Nó mảnh và to ở hai đầu trông như cái mác gọi là xương mác. Xương mác gồm ba phần: đầu trên (chỏm xương mác), thân, đầu dưới xương mác. Xương có đặc điểm là ống tủy bé, hai đầu xương xốp.Xương chày và xương mác hợp với nhau bởi khớp chày mác trên và dưới, hệ thống các dây chằng và màng liên cốt chày mác.Xương chày đóng vai trò cơ học quan trọng nhất, xương mác chỉ nhận 10 - 20% trọng lượng của cơ thể. Nhìn chung, so với xương chày, xương mác mỏng manh hơn nhưng do ít chịu sức nặng nên ít ki gãy đơn thuần mà thường kèm theo gãy xương chày, chỉ gãy kèm sau khi gãy xương chày. Gãy xương mác kém quan trọng, trừ trường hợp gãy ở mắt cá ngoài làm cho cổ chân mất đi gọng kìm. Khi đi, xương mác có thể tăng chịu lực ( khi chày hóa xương mác trong điều trị khớp giả).
Các cơ gân và các cấu trúc mạch máu thần kinh ở cẳng chân được chia ra thành bốn khoang: trước, ngoài, sau nông và sau sâu. Xương chày phần lớn có thể sờ thấy được ngay dưới da bằng tay từ lồi củ trước xương chày đến tận mắt cá trong, các mốc xương đó giúp cho chúng ta khi nắn chỉnh.
*
Hình 2: Cấu trúc giải phẫu xương chày và xương mác.Ở mặt cắt ngang, ống tủy xương chày có hình tam giác, góc tam giác hướng về phía trước và không cong như xương đùi. Vì thế, nẹp sẽ cố định xương tốt hơn.

Xem thêm: 10+ Cách Gấp Áo Sơ Mi Dài Tay Nhanh, Đẹp Tuyệt Đối Không Bị Nhăn


Khoang trước có các cơ: cơ chày trước, cơ duỗi ngón cái dài, duỗi ngón chân, màng liên cốt và cân dày phía trước. Các cơ trong khoang này có tác dụng duỗi cổ chân và các ngón chân, mất duỗi cổ chân có thể do tổn thương thần kinh hoặc tổn thương gân cơ. Các cơ này nằm trong một khoang kín, bên trong là xương chày, ngoài là xương mác, màng liên cốt ở phía sau, cân dày ở phía trước. Động mạch chày trước và thần kinh mác sâu được các cơ bao bọc che phủ. Gần khớp cổ chân, các cơ trên đi sát xương chày nên có thể bị tổn thương khi gãy xương hoặc bị kẹt vào can xương khi xương gãy liền.Hội chứng chèn ép khoang trước có thể là biến chứng khi gãy xương kín hoặc gãy xương hở nhưng cũng có thể do luyện tập quá lâu hoặc do chảy máu làm giảm oxy máu động mạch trong khoang này, các cơ bị thiếu máu và thậm chí bị hoại tử. Thần kinh mác sâu có thể bị tổn thương khi áp lực trong khoang gia tăng hoặc thiếu máu nuôi.
Khoang ngoài có chứa hai cơ: cơ mác ngắn và cơ mác dài giúp gấp bàn chân và lật ngửa bàn chân. Cơ này bám vào xương mác, bảo vệ xương mác khỏi bị chấn thương trực tiếp. Thần kinh mác nông chạy giữa các cơ mác, ít khi tổn thương khi gãy kín xương mác nhưng thường bị tổn thương khi gãy cổ xương mác. Việc xuyên đinh để kéo tạ hoặc đặt cố định ngoài có thể gây tổn thương thần kinh này hoặc khi bó bột quá chặt. Hội chứng chèn ép khoang ngoài có thể xảy ra nhưng ít phổ biến như khoang trước.
Khoang sau nông có chứa cơ bụng chân, cơ dép, cơ khoeo, cơ gan chân, thần kinh cảm giác, thần kinh hiển, tĩnh mạch hiển dài, tĩnh mạch hiển ngắn nhưng ở đây không có động mạch. Khoang này có chức năng gấp bàn chân ( cơ khoeo giúp gấp cẳng chân, xoay trong xương chày và gập gối; gân cơ bụng chân và cơ dép hợp nhau ở 1/3 dưới tạo thành gân Achilles). Hội chứng chèn ép khoang sau nông có thể xảy ra và dễ dàng xác định bằng khám lâm sàng. Khoang này cũng là nơi cung cấp các cơ, da để thực hiện chuyển ghép che phủ chỗ khuyết hỏng mô mềm.
Cơ chày sau và cơ gấp ngón cái dài, cơ gấp ngón chân dài nằm ở sát xương chày, mác và màng liên cốt ở 2/3 trên cẳng chân. Các cơ này giúp gấp gan bàn chân và các ngón chân. Khoang sau sâu có chứa thần kinh chày sau, động mạch chày sau và động mạch mác . Khoang này thường là nơi thực hiện các nối ghép vi phẫu thuật che phủ các khuyết hổng mô mềm ở cẳng bàn chân.
*
Hình 3: Thiết đồ cắt ngang cẳng chân
*
*
Hình 5: Hệ thống mạch máu nuôi xương chày
*
Hình 6: Tổn thương ba nguồn cung cấp máu nuôi cho xương chày liên quan với vị trí gãy xương
Theo cơ chế trực tiếp, gián tiếp, gãy mệt, gãy do di căn, do bướu xương.Theo vị trí gãy: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới.Theo đường gãy: Đường gãy ngang, gãy chéo, gãy xoắn, gãy có mảnh thứ 3, gãy phức tạp 2 tầng hoặc nhiều tầng.Theo tính chất di lệch: chồng ngắn, gập góc, di lệch xa.Phân loại gãy xương hở
Độ I: Gãy xương xảy ra do chấn thương năng lượng thấp, vết thương rách da nhỏ hơn 1cm, hoàn toàn sạch hầu hết do gãy hở từ trong ra, đụng dập cơ tối thiểu, xương gãy ngang hoặc chéo ngắn, mức độ nhiễm khuẩn thấp.Độ II: Gãy xương do lực chấn thương mạnh, tổn thương phần mềm rộng, tróc da còn cuống hoặc tróc hẳn vạt da. Vết rách da lớn hơn 1cm, cơ đụng dập từ nhẹ đến vừa có khi gây chèn ép khoang. Xương gãy với đường gãy ngang đơn giản hoặc chéo ngắn với mảnh nhỏ.Độ III: Tổn thương mô mềm rộng bao gồm cả cơ, da và cấu trúc thần kinh mạch máu. Tốc độ tổn thương cao đưa tới dập nát phần mềm nhiều và hợp thành chèn ép dữ dội. Loại này gồm 3 nhóm:Độ IIIA: Tổn thương phần mềm rộng tương ứng với vùng xương gãy hoặc vết thương trong tầm đạn bắn gần.Độ IIIB: Phần mềm bị tổn thương rộng, tróc màng xương rộng, mất da và tổ chức phần mềm gây lộ xương cần chuyển vạt cơ, da để che phủ xương. Độ IIIC: Vết thương dập nát xương gãy phức tạp và có tổn thương mạch máu cần phải phục hồi.Phân loại gãy kín xương cẳng chân theo AO/ASIF.Bảng 1: Phân loại gãy xương theo A.O
*
- 1: Xương mác nguyên vẹn.- 2: Xương mác gãy khác mức.- 3: Xương mác gãy cùng mức. Các biến chứng của gãy xương cẳng chân
Gãy thân xương chày dễ gây ra các biến chứng hơn gãy bất kỳ một xương dài nào khác của cơ thể. Các biến chứng sớm có thể gặp là: choáng chấn thương, chảy máu và tổn thương phần mềm nhiều với gãy hở, tắc mạch do mỡ, chèn ép khoang, vết thương loét da biến gãy kín thành gãy hở, tổn thương mạch máu, tổn thương thần kinh. Các biến chứng muộn có thể gặp là: chậm liền xương, khớp giả, can lệch, ngắn chi, viêm khớp sau chấn thương, teo cơ, cứng khớp, rối loạn dinh dưỡng, ngón chân hình vuốt và gãy lại.
Các biến chứng sớmChoáng chấn thương: ít khi xảy ra ở gãy thân xương cẳng chân.Tắc mạch máu do mỡ: có thể xảy ra gãy xương cẳng chân với các triệu chứng giống như ở gãy các xương khác. Theo Ganong, tỉ lệ tắc mạch máu do mỡ vào khoảng 19% đối với gãy thân xương chày đơn độc ở những người trượt tuyết trẻ khỏe mạnh Chèn ép khoang: dễ xảy ra trong các kiểu gãy xương ở 1/3 trên xương cẳng chân, gãy nhiều mảnh, gãy xoắn, cũng có thể gặp trong gãy 1/3 giữa; có thể xảy ra ở gãy có di lệch cũng như gãy không di lệch ( hay gặp nhất ở khoang trước).Vết thương loét da biến chứng gãy kín thành gãy hở: khá thường gặp trong gãy kín thân xương chày.Tổn thương mạch máu: hiếm khi xảy ra ngay tại thời điểm gãy xương, ngoại trừ các chấn thương năng lượng cao gây gãy nát, di lệch hoàn toàn. Thường gặp nhất ở gãy 1/3 trên, nơi động mạch chày trước đi từ phía sau xuyên qua màng liên cốt để ra phía trước.Tổn thương thần kinh: có thể gặp tổn thương thần kinh mác chung do gãy cổ xương mác hoặc do sự sưng nề của mô mềm hay chèn ép bột gây ra. Các biến chứng muộnChậm liền xương và khớp giả: thường do các nguyên nhân tại chỗ như: gãy xương do chấn thương năng lượng cao gây di lệch hoàn toàn; gãy ba đoạn, mạch máu không kịp nuôi dưỡng đoạn giữa; xương mác còn nguyên vẹn gây cản trở liền xương chày; kéo tạ quá nặng gây di lệch xa; xuyên đinh và bó bột không đúng quy cách gây di lệch xa; không cho bệnh nhân tập đi có chịu sức nặng sớm để tạo sự nén ép 2 mặt gãy; bất động không đầy đủ (không đủ vững chắc hoặc không đủ thời gian hoặc cả hai); nắn xương quá nhiều lần gây gián đoạn quá trình bất động.Can lệch và ngắn chi: tiêu chuẩn chấp nhận can lệch cho đến nay vẫn chưa thống nhất. Đa số các tác giả cho rằng can lệch trên 15° hoặc 20° thường cần phải phẫu thuật đục xương chỉnh trục nếu có biểu hiện đau khớp cổ chân hoặc khớp gối. Can lệch xoay ngoài dễ chấp nhận hơn can lệch xoay trong vì xoay trong hơn 10° đã có thể dẫn tới rối loạn dáng đi, trong khi xoay ngoài 20° cũng chưa gây ảnh hưởng nhiều. Ngắn chi rất thường gặp trong gãy thân xương chày. Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng sự ngắn chi sinh lý do gãy xương giúp nén ép các mặt gãy và đẩy nhanh quá trình liền xương. Theo Sarmiento, ngắn chi dưới 8mm không gây ảnh hưởng đáng kể đến chức năng. Tuy nhiên ngắn chi trên 2 cm thường gây nhiều phiền toái cho bệnh nhân. Di lệch sang bên ít gây ảnh hưởng đến chức năng nhất. Tuy nhiên, di lệch sang bên quá mức sẽ có khuynh hướng gập góc và ngắn chi. Di lệch sang bên hoàn toàn nhưng không gập góc vẫn có thể liền xương với chức năng tốt, cho dù nó gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ nhưng không nhất thiết phải can thiệp phẫu thuật. Nói chung, can lệch và ngắn chi thường có chỉ định phẫu thuật đục xương chỉnh trục, cố định trong và ghép xương chi khi nó gãy ảnh hưởng nhiều đến chức năng chi.Viêm khớp sau chấn thương: theo Merchant và Dietz, tỉ lệ viêm khớp sau chấn thương ở khớp cổ chân là 22% và khớp gối là 8 %. Tuy nhiên các nghiên cứu vẫn chưa xác định được sự tương quan chắc chắn giữa can lệch và viêm khớp sau chấn thương ở khớp cổ chân và khớp gối.Cứng khớp: có thể gặp ở khớp cổ chân, khớp dưới sên hoặc khớp gối. Một số tác giả cho rằng nguyên nhân dẫn đến cứng khớp là do bất động lâu dài. Theo Sarmiento, Waddell và Reardon, có 20-30 % bệnh nhân gãy thân xương chày bị cứng khớp cổ chân sau điều trị bảo tồn. Theo Digby và cộng sự, có 27% bệnh nhân không thể chạy được do cứng khớp cổ chân và cứng khớp dưới sên sau điều trị bảo tồn, cho dù xương gãy đã lành sau nhiều năm. Tuy nhiên các tác giả khác như Nicoll, thì lại cho rằng cứng khớp là kết quả của tổn thương mô mềm tiên phát hoặc do nhiễm trùng thứ phát. Những tranh cãi như vậy rất khó giải quyết vì các gãy xương có tổn thương mô mềm nặng hoặc bị nhiễm trùng thứ phát lại thường là các gãy xương phải bất động lâu dài.Rối loạn dinh dưỡng: rất lâu gặp ở những bệnh nhân bất động bột lâu dài và không chịu tập đi sớm. Biểu hiện lúc đầu là sưng và đau, về sau là teo cơ, loãng xương, xơ hóa khớp, rối loạn vận mạch. Hình ảnh X quang cho thấy loãng xương lốm đốm không đều ở đầu dưới xương chày và bàn chân, bờ xương sắc nét như kẻ bằng bút. Điều trị rối loạn dinh dưỡng chủ yếu bằng cách tập đi có chịu sức nặng tăng dần, tập sức cơ, kê cao chân. Các biện pháp khác có thể dùng là phong bế thần kinh giao cảm, dùng thuốc giảm đau chống viêm...Tập đi có chịu sức nặng và tập vận động các khớp sớm sẽ giúp giảm thiểu biến chứng này.Ngón chân vuốt: có thể do tổn thương thần kinh; do thiếu tập luyện vận đông; hoặc do sự mắc kẹt của gân gấp các ngón chân vào can xương trong các gãy 1/3 dưới xương chày; hoặc nghiêm trọng hơn là do sự thiếu máu cục bộ của các cơ ở khoang sau (trường hợp này có thể gây ảnh hưởng đến chức năng chi).Nguyên tắc điều trị
Điều trị gãy xương cẳng chân quy tụ vào điều trị gãy xương chày. Xương mác dẫu có can lệch cũng không ảnh hưởng cơ năng của cẳng chân. Nếu điều trị sớm thì nắn tương đối dễ vì chưa sưng nề nhiều, máu tụ còn ít, cơ chưa co rút nhiều. Nếu để muộn, tại chỗ sưng nề nhiều, có hể thấy các nốt phổng nước, cơ co kéo mạnh, do vậy nắn sẽ khó ngay cả trong phẫu thuật.Mục đích điều trị bao gồm: Tạo can xương tốt không ngắn chi, không xoay, không cứng khớp gối và cổ chân.Bó bộtÁp dụng trong các trường hợp:Gãy không lệch hoặc di lệch ít dù loại gãy nào (ngang, chéo, xoắn) đều bó bột cố định ngay. Bột đùi-cẳng-bàn chân có rạch dọc, bó với tư thế gối hơi gấp bàn chân 90°.Sau 7-10 ngày, khi sưng nề đã giảm có thể quấn thêm bột kín vòng tròn hoặc thay bột khác nếu bột quá lỏng. Trong quá trình bó, hướng dẫn bệnh nhân tập đưa cao cẳng chân, khép, dạng. Sau 3 tuần cho tập đi nạng và chống chân dần để tránh rối loạn dinh dưỡng. Bột giữ 8-10 tuần.Gãy di lệch nhiều: Cần gây tê ổ gãy và nắn ngay trên khung kéo kiểu Boehler, kéo với tạ 7-14kg, kéo từ 10-20 phút.Sau khi kéo, kiểm tra hết ngắn chi, hết xoay, cần nắn sửa di lệch ngang, kiểm tra X quang rồi bó bột đùi-cẳng-bàn chân hoặc bó trước rồi kiểm tra X quang sau. Nếu kiểm tra X quang còn di lệch ít thì cho bệnh nhân nằm kê cao chân trong 3-4 ngày. Bột giữ 6-8 tuần, sau 3 tuần cho tập đi nạng.Theo Boehler nếu kiểm tra X quang còn di lệch trong bột thì nên kéo tạ trên bột trong 3 tuần trên giàn Braun.Theo A. Sarmiento: Sau khi kéo nắn thì cho bó bột đùi-cẳng-bàn chân ngay, kê chân cao 3-5 ngày tránh rối loạn dinh dưỡng, cho bệnh nhân tập đưa chân lên xuống trong 2 tuần. Khi đỡ đau tại ổ gãy thì biến bột đùi- cẳng-bàn chân thành bột chức năng dưới gối để bệnh nhân tập vận động khớp gối và tập đi lại chống nạng.Bột chức năng giữ 8-12 tuần. Loại bột này thường áp dụng đối với các trường hợp gãy thấp 2 xương cẳng chân.Theo một số tác giả, nếu xương chày gãy chéo, xoắn, bó bột như trên thường không vững dễ di lệch thứ phát. Do vậy nên xuyên đinh qua xương gót kéo khoảng 3 tuần rồi chuyển sang bó bột.Kéo tạDùng đinh Steimann hoặc đinh Kirschner lớn xuyên qua xương gót để kéo liên tục trên giàn Braun. Kéo tạ được chỉ định trong các trường hợp gãy không vững, gãy di lệch nhiều. Kéo tạ sẽ nắn chỉnh được di lệch chồng ngắn, xoay ngoài và một phần nào di lệch ngang.Tạ kéo thường với 1/10 trọng lượng cơ thể và tăng dần mỗi giờ sau đó. Kéo tạ cho đến khi có can lâm sàng thì chuyển sang băng bột để thu ngắn thời gian nằm trên giườngPhẫu thuậtChỉ địnhCác trường hợp gãy chéo xoắn nắn không vào, nghi do phần mềm chèn vào.Gãy 2 ổ có đoạn giữa dài, gãy phứt tạp.Gãy đơn thuần xương chày ở người lớn.Phương phápĐóng đinh nội tủy: Được chỉ định trong gãy 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới thân xương chày hoặc trong các trường hợp gãy do cơ chế trực tiếp phần mềm bầm dập nhiều. Không chỉ định trong gãy 1/3 trên xương chày. Kỹ thuật có thể đóng kín hoặc có mở ổ gãy. Đóng đinh có thể dùng đinh có chốt để chống di lệch xoay nên chỉ định có thể mở rộng cả cho những trường hợp gãy cao 1/3 trên.Kết hợp xương nẹp vít:Áp dụng trong các trường hợp gãy chéo xoắn có mảnh thứ 3, gãy nhiều mảnh, gãy cao xương chày.Cố định ngoài: áp dụng trong các trường hợp gãy phức tạp hoặc gãy với tổn thương phần mềm nhiều, gãy hở độ II và III.Bắt vít: Trong các trường hợp gãy chéo dài, đây là chỉ định ngoại lệ.Đinh nội tủy và nẹp vít nên lấy ra sau một năm. Cố định ngoài nên lấy bỏ khi ổ gãy có can.Vật lý trị liệuNgoài việc kê cao chân chống phù nề sau mổ, cần có chương trình tập luyện ngay khi bệnh nhân tỉnh. Cần luyện tập cơ nhẹ nhàng và không đau.Ưu điểm của phẫu thuật là xương lành theo ý muốn của người điều trị, khớp không bị cứng, người bệnh chóng trở lại sinh họat bình thường. Song nguy cơ nhiễm trùng khi mổ còn cao do không đảm bảo vô trùng (10-25%). Ngoài ra các biến chứng gãy nẹp, bung nẹp cũng có thể xảy ra.Dự phòngTuyên truyền và giáo dục trong cộng đồng về luật giao thông và lao động.Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chỗ và bất động gãy xương tốt các trường hợp gãy xương để hạn chế các biến chứng trong gãy xương.Đối với các tuyến y tế cơ sở cần chẩn đoán sớm, xử lý đúng và chuyển lên tuyến y tế chuyên khoa điều trị sớm để giảm thiểu các biến chứng do gãy 2 xương cẳng chân.Giáo dục cho bệnh nhân tập luyện phục hồi chức năng sau điều trị